|
本文发表于《中华显微外科杂志》2007年30卷第6期
拇手指缺损的急诊修饰性再造
巨积辉 金光哲 刘跃飞 赵强 李雷 侯瑞兴
苏州瑞兴医院 手外科 215128
【摘要】 目的 探讨拇手指缺损修饰性再造的方法，观察其临床疗效。方法 对41例拇手指不同程度的缺损，分别应用拇趾甲皮瓣或第二趾甲皮瓣修复15例，应用趾甲皮瓣修复8例，应用第二趾趾尖再造7例，拇趾腹皮瓣或第二趾侧方瓣修复11例。结果 本组41例，全部成活，1例拇趾甲皮瓣稍显臃肿，予二期手术修整。余病例经4～18个月随访，功能外形良好，指甲生长优良。供足行走功能无明显影响。结论 对于拇手指不同程度的缺损可以采用不同的方法予以急诊修饰性再造，可以最大限度的恢复手部功能外形。
【关键词】 拇指；手指；缺损；移植；显微外科手术
Decoration reconstruction for finger defect in emergency
Ju Ji-hui，Jin Guang-zhe，Liu Yue-fei，et al.
Department of Hand Surgery，Ruixing Hospital，Suzhou 215128 China
【Abstract】 Objective To discuss methods of decoration reconstruction for finger defect in emergency and to observe the clinical effects. Methods Of the 41 cases of finger injuries of different degrees，15 were repaired with part of the skin flaps of the big toenails or skin flaps of the second toenails，8 were repaired with part of the skin flaps of the big toenails，7 were reconstructed with the second tiptoes，11 were repaired with the abdominal skin flaps of the big toes or lateral flaps of the second toes. Results All the 41 fingers survived. One skin flap of the big toe was somewhat swelling and a decorating operation was performed. The 4~18 months of follow-up visits of the rest cases revealed good function and shapes. No obvious functional abnormality was found in the donating feet. Conclusion Various kinds of decoration reconstruction for finger defects are available to recover the hand shape and function as much as possible.
【Key words】 Thumb；Finger;Defect;Transplant；Therapeutic result
随着显微外科技术的不断发展和提高，以及人们生活水平的提高，手外伤患者对于拇手指外伤后的功能、外形要求也越来越高。尤其对于拇手指缺损的伤者，手术方法已不能仅仅从功能角度来考虑，伤者更加注重外形及美学的要求。程国良[1]首次提出了手指缺损的修饰性再造的概念。我院自2000年以来，对于41例拇手指不同程度的缺损应用四种方法进行修饰性再造，获得了满意的效果，现报道如下。
1．资料与方法
1.1．一般资料
本组41例，男27例，女14例，年龄16～35岁；致伤原因：冲床压伤13例，电刨刨伤11例，皮带轮绞伤8例，锐器切割伤5例，其他4例；损伤指别：拇指部分缺损14例，示指部分缺损10例，中指部分缺损7例，环指部分6例，小指4例。其中甲床缺损15例，指尖缺损15例，指腹缺损11例。修复方法：拇手指甲床或部分甲床缺损应用部分拇趾甲皮瓣或第二趾甲皮瓣修复15例，拇指指尖缺损应用拇趾甲皮瓣修复8例，2～4指指尖缺损应用第二趾趾尖再造7例，拇手指指腹缺损应用拇趾腹皮瓣或第二趾侧方瓣修复11例。
1.2．手术方法
选用硬膜外、臂丛神经阻滞麻醉。手部彻底清创，受区血管神经解剖、标记。
1.2．1．手术方案选择：拇手指甲床或部分甲床缺损：根据指甲缺损情况以及足趾趾甲大小设计切取部分拇趾甲皮瓣、第二趾甲皮瓣，伴有末节指骨部分缺损者设计带部分末节趾骨。对于第二趾甲大小接近手指指甲大小者，可以选择第二趾甲皮瓣；拇指指尖缺损：设计带部分末节趾骨的拇趾甲皮瓣修复；2-4指指尖或末节部分缺损：设计足第二趾趾尖或部分足趾再造；拇手指指腹缺损：选择拇趾趾腹皮瓣或第二趾侧方瓣修复，拇趾趾腹皮瓣修复后较为饱满，第二趾侧方瓣适于修复部分指腹缺损。
切取部分拇趾甲皮瓣者，皮瓣的动脉神经采用拇趾腓侧的趾底固有动脉神经，皮瓣的回流静脉采用拇趾趾底浅静脉或趾背浅静脉。切取第二趾甲皮瓣者，皮瓣的动脉神经采用胫侧趾底固有动脉神经，皮瓣的回流静脉采用趾背静脉。第二趾再造者均采用趾固有动脉神经。由于趾甲甲根部或不需要切取甲根者趾背静脉纤细，不易切取，手术前设计皮瓣携带一舌形皮瓣，既有利于静脉切取，也可以预防蒂部过紧压迫血管蒂。
1.2．2．组织切取：先沿皮瓣背侧切口线切开皮肤，小心剥离皮肤及皮下组织，并保护好进入皮瓣内小静脉分支，向足背近端延伸切口切取静脉，遇静脉细小者显微镜下小心分离切取。静脉分离至足够长度后再沿皮瓣掌侧切口线切开皮肤，分离出趾底固有动脉神经，逆行向远端游离切取，沿骨膜表面小心用锐刀分离甲床，注意勿损伤骨膜，带部分末节趾骨者切取时不分离甲床，于所需趾骨长度平面离断趾骨。高位切断结扎血管蒂及神经后，皮瓣切取结束。单纯拇趾甲皮瓣供区应用全厚皮片植皮，带部分趾骨及第二趾甲皮瓣者供区残端缝合。切取第二趾者按常规方法进行。
1.2．3．组织移植：移植组织断蒂后移至受区，带趾骨者先用一枚克氏针内固定与末节指骨，将皮瓣与创缘简单缝合数针后，显微镜下吻合血管。所有病例均采用趾-指动静脉的方式重建血循环并修复相应的神经。带趾甲者注意甲膜板的平整光滑。
1.2．4．术后处理：按显微外科术后常规治疗，严密观察移植组织血循环情况。
2．结 果
本组41例，全部成活。26例供区植皮者除1例遗留部分创面经换药后治愈，其余植皮全部成活；1例皮瓣于手术后24h出现静脉回流不充分，给予拆除部分缝线后静脉回流改善；1例指尖再造于手术后24h出现动脉危象，予手术探查证实吻合口栓塞，切除吻合口栓塞段后重新吻合，术后成活；1例甲皮瓣稍显臃肿，予二期手术修整。余病例经4个月～18个月随访，功能外形良好，指甲生长优良，手指远侧指间关节活动度接近正常，指腹感觉恢复良好，两点辨别觉4～8mm所有患者均十分满意。供足行走功能无明显影响。
3．讨 论
3.1．手术适应证
手指末节部分缺损，指甲半侧缺损或者指甲缺损伴有部分皮肤软组织缺损者，患者对于手功能要求较高，要求获得更佳的外形和功能者为手术****适应症。
3.2．手术优缺点
本组方法具有以下优点：最大限度改善手功能外形甚至可以达到以假乱真的地步；指甲生长良好，无变形，触觉满意；对供区损伤小；体现了真正意义上的“缺多少，补多少”的显微外科原则，做到了精细的专科修复[2]。缺点是手术难度增加，要求精细操作；切取足趾者牺牲一个足趾。
3.3．血供重建方式
既往拇、手指再造常常选择吻合足背动脉-桡动脉和（或）指总动脉的方法重建移植组织血供[3，4]，随着显微外科技术的发展，尤其是微血管吻合技术的成熟。方光荣等[4]首先采用吻合趾-指动、静脉重建血液循环获得成功，由于该方法具有手术创伤小，不破坏供、受区知名血管，手术时间短，术后外形功能好的优点，临床上得到了广泛的应用。本组病例全部选用吻合趾-指动、静脉重建血供，获得了满意的效果。但是在临床操作中，尤其是单纯的趾甲皮瓣的切取时，遇到没有明显皮支进入甲床，而第一跖背动脉趾背动脉供应甲床血循环，此时往往要放弃利用趾底动脉切取，而是要利用趾背动脉来吻合。本组遇到5例，吻合趾背动脉后全部成活。
3.4．手术注意事项
组织切取时注意静脉切取，单纯甲床缺损切取皮瓣时，于足趾侧方带一小三角瓣，既有利于静脉切取，也可以预防手术后肿胀血管蒂受压[6]。皮瓣与受区缝合时要紧密结合，甲膜板要平整，以预防手术后指甲变形或愈合不良。皮瓣切取时沿骨膜小心锐性分离，以防骨膜损伤，影响植皮成活。由于手术操作精细，应在显微镜下进行切取，尽量少携带皮下组织，尤其血管周围组织要剥离干净，以防术后外形臃肿。对于神经的吻合要精细认真，以利于感觉的恢复和指甲的生长。此外，由于是急诊一期实施再造手术，手术的风险要充分向患者交代，取得患者的配合和理解，也是手术成功的重要环节。
参考文献
[1]程国良.足趾组织移植拇手指再造与修复的进展.实用手外科杂志,2004，18：131-132
[2]程国良.足趾移植拇手指再造的目的、手术方案与技巧商榷.中华手外科杂志,2006，22：6-7
[3]程国良.不同形式的足趾移植拇、手指再造与修复.中华显微外科杂志,2002，25：8-9
[4]方光荣，徐正平，程国良，等.拇指指腹缺损趾腹皮瓣修复一例报告.中华外科杂志,1988,26:463
[5]程国良，杨志贤，曲智勇，等.拇指末节半侧缺损的重建.中华手外科杂志，1999，15：71-72
|
