本文发表于《中国骨与关节损伤杂志》2007年22卷第10期

掌侧入路T钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折

李关兴 李龙付 严益军 王兴平 刘德俊

苏州市瑞兴医院  江苏 苏州 215128

【摘要】 目的 探讨掌侧入路T型钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床疗效 方法 15例桡骨远端粉碎性骨折经掌侧入路切开复位T型钢板内固定治疗。 结果 经4-15个月随访，骨折均愈合，腕关节功能良好。按照Dienst功能评分标准：优8例，良 6例，可 1例，优良率 93.3%。结论：掌侧入路切开复位T形钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折能最大程度地达到骨折的解剖复位、内固定可靠，可以早期功能锻炼，恢复腕关节功能，且可避免腕周围血管、神经肌腱的损伤。

【关键词】 桡骨远端骨折；粉碎性；内固定；T型钢板

桡骨远端粉碎性骨折后可发生桡骨远端短缩、掌侧或背侧移位、掌倾角与尺偏角的改变，关节面不平整或存在间隙等，传统的手法复位外固定常难以达到解剖复位，近年，采用各种内固定方法治疗桡骨远端粉碎性骨折取得了良好的疗效[1]，但也不可避免地出现了各种并发症，自2003年9月至2006年9月,笔者对15例桡骨远端粉碎性骨折患者采用掌侧入路切开复位T形钢板内固定，疗效满意。

1．临床资料

1.1．一般资料 本组15例，男9例、女6例；年龄17-56岁，平均36岁，受伤原因：摔伤6例，交通伤3例，机器绞伤6例，开放性损伤8例，闭合性损伤7例。骨折按AO分型：A3型4例，B2型4例，B3型4例，C2型3例。手术均在6～8h内进行。

1.2．手术方法 臂丛麻醉后，患者取仰卧位，患肢外展，采用Henry切口的远端部分，在桡侧腕屈肌键与桡动脉之间分离显露旋前方肌，在桡骨外侧边缘纵行切断旋前方肌并翻向尺侧，暴露桡骨远端掌侧面，直视下或结合C臂机透视对桡骨干骺端及关节面进行复位，恢复桡骨长度、掌倾角、尺偏角及关节面的平整，克氏针临时固定，骨缺损处取自身髂骨植骨充填，选用合适的T型钢板与桡骨远端掌侧面贴合，置螺钉固定，避免螺钉进入关节面，然后将断裂的旋前方肌原位缝合覆盖钢板。术毕功能位石膏功能位制动2周，拆石膏后功能锻炼，术后6周前臂旋转练习。

2．结果

本组15例均得到4-15个月随访，骨折均愈合，未出现正中神经、桡动脉、伸屈肌腱的磨损与断裂。X片复查显示：桡骨长度恢复、掌倾角和尺偏角在正常范围、关节面平整。功能恢复情况根据Dienst功能评分标准进行评定[2]：优 8例，良6例，可 1例，优良率达93.3%。

3．讨论

桡骨远端膨大，其掌面较平，背面稍突起，有许多纵行凹沟，为伸肌腱通过处，共有六个肌腱室，肌腱均在伸肌支持带的束缚下与骨面紧贴，尤以拇长伸肌腱以Lister结节为支点，因此当桡骨远端骨折时容易引起伸肌腱损伤[3]。正常桡骨远端关节面的掌倾角为100～150，尺偏角为200～250，桡骨茎突长于尺骨茎突12mm[4]。桡骨远端粉碎性骨折常涉及关节面，属不稳定性骨折，骨折断端易塌陷短缩，掌倾角与尺偏角变小。而腕关节是全身最重要，活动频率高，功能恢复的要求较高的关节之一，治疗不当易导致腕关节的慢性疼痛和僵硬，严重影响手的功能，尤其是关节内的骨折，单纯的石膏固定很难做到关节面的良好对位和牢靠固定，进而造成桡尺关节及桡腕关节创伤性关节炎，造成腕关节的无力、畸形、短缩、僵硬和活动受限[3]。桡骨远端粉碎性骨折治疗目的是将骨折复位，恢复桡骨的长度、掌倾角及尺偏角，恢复关节面的平整光滑，避免软组织的进一步损伤，维持解剖复位或近解剖复位，尽力做到相对稳定的内固定或外固定，恢复桡尺、桡腕关节的稳定性，最大限度地保护腕部的功能[2]。

桡骨远端粉碎性骨折根据骨折类型，移位方向来决定内固定钢板放置的位置，同时选取相应的切口部位。向掌侧移位的桡骨远端骨折，多采用掌侧入路，而向背侧移位者，采用背侧入路。但是，背侧入路将破坏桡骨远端背侧尚完整的软组织合页及伸肌腱鞘管，术后软组织肿胀反应明显，功能锻炼也受到影响。如果于桡骨远端背侧放置钢板，背侧Lister结节也会影响钢板的安放，需将其切除或部分切除，这样势必破坏拇长伸肌腱的骨性管道结构及支点作用。T型钢板放置桡骨远端背侧，由于背侧骨面不平整，对钢板的预弯塑性质量要求较高，且拇长伸肌腱斜跨于T型钢板上，易引起拇长伸肌腱断裂和肌腱炎。而桡骨远端掌侧缘向背侧凹陷，骨床较平坦，有利于钢板的放置。因桡骨远端掌侧缘作为张力侧骨皮质破坏较小，复位标志明显，掌侧放置钢板也符合张力侧固定的原则[5]。本组采用Henry切口的远端部分，于桡侧腕屈肌键与桡动脉之间进入，不干扰腕管，注意保护桡动脉，显露旋前方肌，并由桡骨外侧边缘切断此肌翻向尺侧，有利于暴露桡骨远端骨折处，待固定完毕后将旋前方肌缝合于桡骨干的桡侧面，可覆盖掌侧的接骨板，将钢板螺钉与腕管内组织有效隔离，避免了对正中神经及肌腱的摩擦刺激，不会发生腕管综合症。切口远端切开关节囊可显露桡骨远端关节面，对塌陷移位的关节面进行解剖复位，以恢复关节面的平滑，减少创伤性关节炎的可能。

T形钢板为解剖型设计，无须折弯，其体积小对软组织刺激小，可以减少腕部软组织的粘连。其近端椭圆型孔放置螺钉后不必拧紧，可上下移动，在术中根据需要移动可近一步纠正桡骨远端长度，远端骨块如有背侧移位，可在直视下复位或在C臂X光机透视下复位，恢复其正常的掌倾角及尺偏角，经钢板远端钉孔置入松质骨拉力螺钉于较大骨折块，经拉力螺钉的提拉作用使骨折块复位固定。螺钉穿过背侧皮质不宜过长，避免刺激和磨损伸肌腱。

总之，桡骨远端粉碎性骨折经掌侧入路T钢板复位固定，使骨折处对位、对线良好，骨折固定牢固，关节面恢复平整，能早期进行功能锻炼，最大限度的恢复腕关节的功能。且掌侧切口对血管，神经，肌腱等软组织干扰小，尤其避免了因背侧固定对Lisster结节及拇长伸肌腱的损伤。

参考文献

[1]李颖，吴继明，江立红等．桡骨远端骨折三种治疗方法的疗效分析．中国骨与关节损伤杂志，2007，22(1)：23

[2]王万宗，王秋根，张秋林等．外固定加有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折．中华骨科杂志，2005，25(1)：50

[3]姜保国。桡骨远端骨折的治疗．  中华创伤骨科杂志，2006，8(3)：236

[4]姜保国，张殿英，傅中国等．老年桡骨远端骨折的治疗方法．中华骨科杂志，2004，24(11)：645

[5]贡小英，荣国威，安贵生等．经掌侧人路治疗桡骨远端不稳定性骨折疗效分析．中华骨科杂志，2005，25(1)：50