本文发表于《中国医药学刊》2006年3月第4卷第3期

三叶形钢板治疗Pilon骨折29例疗效分析

苏州瑞兴医院  骨科    李龙付 李关兴 严益军

［关键词］ 三叶形钢板； Pilon骨折

Pilon骨折是指涉及胫骨关节面穹顶的踝关节骨折[1]，因是关节内骨折，且多粉碎严重，复位及固定都较困难。我院近年来在良好复位的基础上用三叶形钢板加松质骨螺钉治疗Pilon骨折取得了较好的临床效果。

1．临床资料

1.1．一般资料：从2003年3月～2005年6月我院采用三叶形钢板结合松质骨螺钉固定治疗Pilon骨折共29例，其中男19例，女10例。年龄25～71岁平均49.3岁。交通伤11例，摔伤8例，坠落伤5例，机器伤3例，砸伤2例，开放性骨折8例。肋edi-Allgöwer分型Ⅰ型4例，Ⅱ型16例，Ⅲ型9例，23例合并腓骨骨折。

1.2．手术方法：除了3例Rüedi-AllgöwerⅢ型骨折因有明显张力性水泡形成外，均在受伤8小时以内，在彻底清创的基础上行了骨折切开内固定。根据Rüedi-Allgöwer提出的Pilon骨折治疗指导原则按以下顺序进行手术[2]：1.复位并固定腓骨，2.予以胫骨下端关节面解剖复位，3.一期植骨填充骨缺损，4.三叶形钢板结合松质骨螺钉内固定。术中要根据胫骨下端外形将钢板充分塑形，对于粉碎严重的骨折可以把三叶形钢板头端的一孔剪去，钢板下移，使头端另两孔对骨折形成阻挡作用，不在钢板固定范围内的碎骨片可单用松质骨螺钉固定。

1.3．术后处理：术后石膏托外固定4周，去除外固定后开始踝关节屈伸，内外翻功能锻炼及部分负重。10～12周后根据情况逐步负重行走及进行力量训练。

2．结果

本组有5例出现切口浅表感染，经换药后好转，有1例形成深部窦道，去除钢板时一并切除窦道痊愈。术后全部获得随访，有7例出现了创伤性关节炎。骨折愈合时间10～17周，平均14周。根据Teeny及Wiss的踝关节症状与功能评分法[3]，本组评分64～96分平均87.6分，优11例，良12例，一般5例，差1例。

3．讨论

Pilon骨折是骨科临床治疗中富有挑战性的难题之一。传统手法复位外固定的方法，创伤性关节炎发生率高，功能恢复差，而应用外固定支架虽然在减轻近期并发症方面有一定优势，但在远期疗效方面并不优于甚至劣于切开复位内固定[4]。我们对关节面的解剖复位及提供的一个可以进行早期活动的足够稳定的固定是取得良好疗效的关键。1.本组大多采用急诊手术提高了骨折复位的准确性，防止水肿加剧，术中对张力较大的切口采用皮瓣覆盖创面，减少了皮肤坏死的发生几率。2.术中彻底清除关节腔内骨碎片并以距骨关节面为“模板”复位关节面及干骺端骨碎片，争取解剖复位。Rüedi-AllgöwerⅢ型中有部分骨折关节面压缩塌陷，需要将关节面撬起，才能保证关节面的平整。同时丰富的松质骨植骨对维持复位，防止关节面的术后再塌陷相当重要。3.三叶形钢板可以在两个平面固定骨折及关节面，起到了良好的支撑作用，钢板可放在胫骨前内侧或前外侧，胫骨前内侧粉碎较重时钢板放在前内侧，外侧与下胫腓韧带相连的较大骨碎片，常是螺钉固定的“基石”，以胫骨前外侧粉碎较重时，钢板放在前外侧，与内踝相连的较大骨碎片，起到了相同的作用。三叶形钢板作为支持钢板，虽不能坚强到可以让患肢早期负重的程度，但维持骨折复位及抵抗轴向应力引起的骨折端的弯力，加压和剪力起到了相当重要的作用，在骨痂初步形成去除外固定后，内固定可以让踝关节早期功能锻炼，减少了创伤性关节炎及关节强直的发生，同时也获得了较好的术后功能。4.三叶形钢板两侧突出的两孔经塑形后与胫骨下端紧密接触，对骨碎片及植入的松质骨形成了良好的阻挡包容作用，这是其他固定方法无法达到的。

总之，用切开复位三叶形钢板结合松质骨螺钉内固定方法治疗Pilon骨折完全符合Blauth等提出的骨折内固定治疗“3P”生物学原则[5]，是治疗Pilon骨折的一种良好方法。

参考文献

1 荣国威，王承武主编  骨折，人民卫生出版社，2004，04:1184

2 Rüedi Tp ,Allgöwer M. Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint.Injury , 1969.01: 92-99

3 Teeny SM, Wiss DA Open reduction and in treatment  fixation of tibal plafond fractures.Variables contributing to poor results and complications. Clin Orthop, 1993. (292):108-117

4 陆军，陈辉，李永刚，等  延期切开复位内固定治疗胫骨、Pilon骨折，中华骨科杂志，2004，01:42

5 Blauth M, Bastion L, Krettlek C, et al .Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques. J Othop trauma, 2001，15:153-160